Erfolgsgeschichten
Die Juristinnen und Juristen der Sozialrechtsberatungsstellen des Landesverbandes Rheinland-Pfalz/Saarland konnten schon vielen Mitgliedern helfen, ihre Rechte bei Behörden, Ämtern und vor Gericht durchzusetzen. Hier finden Sie einige Erfolgsgeschichten.
Anspruch auf Pflegegrad 2 für ein Kleinkind mit Diabetes und Hashimoto
Familie G aus L hatte bei der Pflegekasse Pflegeleistungen für ihr knapp 2-jähriges Kind beantragt, das an Diabetes mellitus Typ 1 mit ausgeprägten Blutzuckerschwankungen sowie einer Hashimoto-Erkrankung leidet.
In dem eingeholten MDK-Gutachten nach Aktenlage wurde nur in Modul 5 (Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen) Hilfebedarf ermittelt, der zu einer Bescheidung von Pflegegrad 1 führte. Dagegen legte die Familie Widerspruch ein, der damit begründet wurde, dass aufgrund der Hashimoto-Erkrankung das Kind zu nächtlicher Unruhe, aggressivem Abwehrverhalten pflegerischer Maßnahmen und depressiver Stimmungslage neige. Dies müsse in Modul 3 (Verhaltensweisen und psychische Problemlagen) berücksichtigt werden.
Außerdem müsse das Kind bei allen Mahlzeiten das Essen angereicht bekommen, um eine Entgleisung der Blutzuckerwerte zu verhindern. Darüber hinaus sei umfassende Betreuung erforderlich. Beides müsse in Modul 6 (Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte) Berücksichtigung finden.
Insgesamt sei dann die erforderliche Punktzahl für die Gewährung von Pflegegrad 2 gegeben.
Die Pflegekasse wies den Widerspruch nach erneuter Begutachtung zurück. Zur Begründung war ausgeführt, dass der erforderliche Fremdhilfebedarf hauptsächlich im Bereich des Modul 5 liegt, wo bereits der höchste Punktwert vergeben sei. Hilfebedarf in den Modulen 3 und 6 sei nicht zu berücksichtigen, da entsprechende Hilfen auch bei altersentsprechend entwickelten Kindern erforderlich seien.
Mit dem ablehnenden Widerspruchsbescheid wendete sich Familie G dann an die Sozialrechtsberatung des SoVD-Landesverband Rheinland-Pfalz/Saarland und bat um Unterstützung. Der zuständige Sozialrechtsberater Ralf Geckler entschied nach Prüfung der Sach- und Rechtslage, Klage beim Sozialgericht zu erheben. In der Klagebegründung wurde erneut geltend gemacht, dass die Pflegekasse den durch die bestehenden Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten des Kindes bestehenden pflegerischen Hilfebedarf unzutreffend eingeschätzt habe, weil die Module 3 und 6 nicht berücksichtigt seien.
Die Pflegekasse hielt weiterhin an ihrer ablehnenden Ansicht fest und beantragte Klageabweisung. Die sodann vom Sozialgericht in Auftrag gegebene Begutachtung des Kindes mit Hausbesuch ergab, dass im konkreten Fall tatsächlich auch Hilfebedarf in Modul 3 und 6 gegeben ist. Mit der sich somit ergebenden Gesamtpunktzahl waren die Voraussetzungen für Pflegegrad 2 erfüllt. Auf Grundlage des Gutachtens verurteilte das Sozialgericht die Pflegekasse, dem Kind rückwirkend ab Antragstellung Leistungen aus der sozialen Pflegeversicherung nach dem Pflegegrad 2 zu gewähren.
Der Fall ist wieder ein Urteilserfolg aufgrund der kompetenten Sozialrechtsberatung des SoVD-Landesverbandes Rheinland-Pfalz/Saarland.
Erwerbsminderungsrente durchgesetzt
Ein Mitglied hat für die Dauer der Bearbeitung seines Antrages auf Erwerbsminderungsrente von der Krankenkasse und danach vom Arbeitsamt Leistungen erhalten. Irgendwann wurde rückwirkend von der Deutschen Rentenversicherung die Erwerbsminderungsrente bewilligt. Die von der Krankenkasse in der Zwischenzeit übernommenen Beträge hatte die Rentenversicherung direkt ausgeglichen. Im Übrigen hat unser Mitglied eine Nachzahlung von rund 2.500 EUR erhalten.
Allerdings wurden die vom Arbeitsamt gezahlten Beträge nicht von der Rentenversicherung erstattet. Dementsprechend erhielt unser Mitglied vom Arbeitsamt ein Aufforderungsschreiben mit der Bitte, rund 2.550 EUR gezahltes Arbeitslosengeld zurückzuzahlen. Nicht viel, aber etwas mehr, als die Rentenversicherung nachgezahlt hatte. Unser Mitglied bat die SoVD-Sozialrechtsberatung darum, dies zu überprüfen.
Nach überschlägiger Berechnung haben wir das Arbeitsamt angeschrieben und darauf hingewiesen, dass Rückforderungsansprüche in solch einem Fall auf den Betrag begrenzt sind, den die Deutsche Rentenversicherung für den maßgeblichen Zeitraum gezahlt hat. Das Arbeitsamt entschuldigte sich für das Versehen und korrigierte den Bescheid auf rund 2.250 EUR. So konnte sich unser Mitglied am Ende darüber freuen, von der Nachzahlung der Rentenversicherung noch einen Teil für sich behalten zu dürfen.
Es lohnt sich, solche Bescheide überprüfen zu lassen, auch wenn es nur um vermeintlich kleine Summen geht.
Sprechen Sie uns an.